带你全面了解肺癌脑转移

发布日期:2019-09-23 11:58
前言

肺癌晚期可能出现各个不同脏器的转移,并引起相应的症状,最常见的转移部位包括肺内、脑、骨、肝脏和肾上腺,这常常给病人带来极大的痛苦,甚至威胁到生命。其中肺癌脑转移是提高肺癌长期生存率瓶颈,本文将带你全面了解肺癌的脑转移。

脑转移的发生:
肺癌为何容易发生脑转移呢?这是因为脑血管与供应大脑的椎动脉、静动脉丛之间存在大量的吻合支,致使肺癌细胞可以不经肺毛细血管的过滤作用,直接经心脏、颈动脉至脑而发生血液转移。非小细胞肺癌(NSCLC)患者约有三分之一会在病程中发生脑转移,其中以大细胞未分化癌和腺癌较多见,鳞癌次之。小细胞肺癌(SCLC)出现脑转移的比率更高些,接近百分之五十。

脑转移的症状:
据临床资料分析,出现下列情况之一者,应高度警惕肺癌在开始或已经脑转移,应及时告知医生,制定相应的处理方法。
1、头痛:可能会很剧烈,常在清晨发作,有时在睡眠中被痛醒,但起床轻度活动后头痛就会逐渐缓解或消失。
2、呕吐:由颅内压增高引起,多呈喷射性呕吐
3、视力障碍:由颅内压增高引起,使眼球静脉血回流不畅,导致淤血水肿,损伤眼底视网膜上的视觉细胞,致视力下降
4、精神异常:大脑前额叶受累时出现,引起兴奋、躁动、忧郁、压抑、遗忘、虚构等精神异常表现。
5、单侧肢体无力或感觉异常:顶叶受累时出现,导致单侧肢体痛、温、震动、形体辨别觉减退或消失。
6、偏瘫或共济失调:小脑受累时出现,表现为偏瘫或踉跄的醉酒步态
7、幻嗅:颞叶受累时出现,表现为可闻到一种并不存在的气味,如烧焦饭或焦橡胶等气味。

脑转移的常见检查:
1、影像学检查:可以在第一时间发现患者的脑部占位灶,是比较客观且直接的诊断依据,目前常用的是颅脑核磁共振、CT和PET-CT。其中核磁共振为首选,因为其结合了部分组织和细胞代谢的特点,诊断的敏感性和特异性更高(敏感性70-85%,特异性75-90%),
2、脑脊液细胞学检查:虽然脑脊液发现癌细胞可以作为确诊脑转移的证据,然而该方法的阳性率低,单次腰椎穿刺检查的敏感性仅为50%,所以通常需要进行2次检查,可将敏感性上升至75-85%
3、肿瘤标志物检测:伴随有肿瘤标志物异常的肺癌患者,在发生脑转移时可出现相关指标的快速上升
4、基因突变检测:脑脊液检查可作为基因检测的标本来源,且与外周血循环肿瘤DNA(ctDNA)相比,脑脊液中的ctDNA准确性高很多,对于诊断及后续治疗有较高价值。


脑转移如何治疗:
治疗原则:肺癌脑转移患者的治疗应该在全身治疗的基础上,进行针对脑转移的治疗,包括手术、全脑放疗(whole brain radiotherapy, WBRT)、立体定向放射治疗(stereotactic radiotherapy, SRT)、化疗和分子靶向治疗在内的多学科综合治疗,其目的是治疗转移病灶、改善患者症状、提高生活质量,最大程度地延长患者生存时间。肺癌脑转移的诊断明确后,应及时治疗,不同类型治疗方案有所不同。
1、NSCLC脑转移的治疗
1)对于颅外病灶控制良好、体能状态(performance status,PS)好的单发肺癌脑转移患者,推荐外科手术切除脑转移灶或针对脑转移灶进行SRS(立体定向放射外科stereotactic radiosurgery,以下简称SRS)

2)脑转移灶手术切除后建议针对瘤床进行 SRS,而不常规推荐WBRT。考虑到脑部病灶手术切除后给予酪氨酸激酶抑制剂 (tyrosine kinase inhibitor,TKI)治疗的有效性,给予WBRT的获益可能不多,甚至会带来神经认知功能损伤的长期效应,建议在脑转移病灶切除后仅针对瘤床进行SRS,而不常规推荐给予WBRT。

3)驱动基因阳性NSCLC无其他部位转移, 仅有脑实质寡转移(1~4个)时,优先推荐SRS, 对于较大的病灶,经评估认为技术可切时,也可考虑手术切除。目前普遍认为1~4个脑转移灶是SRS的适应证。对于不愿意手术或不能耐受手术的脑实质寡转移患者,可考虑SRS,增加肿瘤的局部控制率。手术切除转移瘤可以迅速缓解转移灶占 位效应,并且获得肿瘤组织,明确病理诊断,但需根据颅内肿瘤位置、数目及大小等谨慎决定是否手术。

4)脑转移灶数目在5~10个之间的,推荐SRS 或WBRT。

5)EGFR敏感突变的NSCLC脑转移患者,一线治疗药物优先推荐三代EGFR-TKI(奥西替尼),也可推荐一代或二代EGFR-TKI。奥希替尼是第三代不可逆EGFR-TKI,可抑制EGFR敏感突变和EGFR T790M耐药突变的肺癌细胞,并具有抗中枢神经系统(central nervous system,CNS)转移的临床活性。FLAURA研究显示,在EGFR敏感突变的NSCLC 包括CNS转移患者中,与目前标准一线治疗(厄洛替尼或吉非替尼)相比,奥希替尼将脑转移患者的中位PFS延长至15.2个月,并降低了CNS进展风险。

6)ALK重排阳性NSCLC脑转移患者一线治疗推荐一代TKI联合放疗或新一代TKI单药治疗。在一项纳入了90例ALK重排阳性 NSCLC脑转移患者的单臂研究中,局部放疗联合ALK-TKI后脑转移的中位PFS达到了11.0个月,中位OS为49.5个月。克唑替尼治疗后脑转移 发生率高,使用克唑替尼治疗时,建议针对脑转移灶同时进行放疗。阿来替尼等新一代 ALK-TKI药物对脑病灶控制良好,可以单一药物治疗,观察1~3个月后,若病灶最大经缩小不到30%时可联合放疗。

7)TKI治疗期间出现脑实质病灶进展时推荐继续TKI治疗同时联合局部治疗(酌情考虑SRS/ WBRT/手术)或更换新一代TKI。多个回顾性分析显示,驱动基因阳性患者TKI治疗CNS局部进展后,继续TKI治疗联合局部治疗PFS可继续延长4~11个月。

8)脑转移危象(脑转移灶引起的肢体运动障碍或颅高压)经脱水降颅压效果不显著,但仍存在有效的抗肿瘤治疗方法,有可能控制全身肿瘤病灶时,建议请神经外科会诊,考虑行手术解除脑转移危象。

9)无论是脑实质转移还是软脑膜转移,颅高压症状体征明显、脑室扩张、脱水剂无法缓解高颅压症状及无梗阻性脑积水证据的患者,需要考虑脑室外引流或脑室-腹腔分流。

10)软脑膜转移诊断后,推荐在全身治疗无效后才考虑鞘注化疗药物。可供选择的鞘注化疗药物有甲氨蝶呤或阿糖胞苷
2、SCLC脑转移的治疗

对于初治无症状的SCLC脑转移患者,可先行全身化疗后再行WBRT;对于有症状的SCLC脑转移患者,应积极行WBRT。之前接受过WBRT的复发患者再次进行WBRT 要谨慎评估。


结语
虽然肺癌脑转移目前仍是一个难题,但全世界的脚步从未停止,治疗手段日益多样化,所以尽管肺癌出现脑转移,我们仍然不能放弃治疗,在综合规范的前提下,兼顾个体差异,争取获得最佳的疗效!
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